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TIMBRE FISCAL € 14,62

a mONSIEUR LE mAIRE DE LA VILLE D’oULX

10056 OULX

demande d’autorisation pour la circulation en zone traffic limite

Je soussigné (e)______________________________________________

ayant pris acte des sanctions pénales encourues suivant l’art. 76 du D.P.R. n.445 du 28 décembre 2000, en cas de fausses déclarations, d’utilisations erronées ou d’exhibition de faux actes contenants des données inexactes, sous sa propre responsabilité,

DECLARE

Selon l’art. 46 et 47 du D.P.R. n 445/2000

Etre né à________________________

Code fiscal________________________

ETRE

ם Résident

ם Domicilié

ם Commerçant/artisan

ם Autre

DANS LA RUE_______________________________________________

ם TRAVAILLER (électricien, plombier…) pour charger et décharger

DEMANDE

De bien vouloir relâcher pour la circulation interne en ZTL Via Roma/Via Faure Rolland pour les véhicules suivants (joindre la copie de la Carte de circulation) :

Modèle_________________________Plaque_______________________________________

Modèle_________________________Plaque________________________________________

Modèle_________________________Plaque________________________________________

Oulx, le________________________ Signature à appliquer devant le Responsable au moment du retrait

Ou bien signer et joindre les documents d’identité en cours de validité, du propriétaire et du délégué avec procuration