Dchiarashiun  d  rsidènsha

Mi   shutscricc / shutscricia                (cugnom)                 (nom)

Naisciû/naisciûa     a             (lôg)            (pruvincia)     ai      (data)

bèn shabènd d’e shanshiun pnali ‘n cà d faushe dchiarashiun, d furmashiun  u d’ûsh d’ ati faushi rccamaie n’e r’articulu shtantasheij de D.P.R. quatrshentcarantashinc d’e vintôcc d dshèmbr d’e dûi mil

DCHIARI

d’èshi   rsidènt

a                  (lôg)

‘n                (‘ndrish)

Dchiari d’èshi ‘nfurmà ( ai shenshi e p i efeti prvisti da r articulu tresh d’e Decret d legg numru shènt nuvanta sheij d’i trènta d giûgn dûimil e tre ( Rgulamènt d prutshiun di dati prshunali) q i dati prshunali shràn tratai, anche cun i struminti d’nfurmatica, shurét p shoc chesta dchiarashiun a vèn facia.

(lôg, data)                                                        (firma)

Chesta dchiarashiun na vo’ pà d’autnticashiun d’a firma e a pren e post d’e nurmali ccrtificashiun  dmandaie e dstinaie a na pûblica amnistrashiun e fint ai ggsturi d’i shrvishi publici e privai  q  i  cunshèntu.